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辛集市人力资源和社会保障局关于《城镇职工基本医疗保险暂行办法》和相关补充办法的政策解读

发布日期:2018年07月26日

        辛集市人力资源和社会保障局
关于《城镇职工基本医疗保险暂行办法》和
相关补充办法的政策解读
 
为进一步提高我市职工基本医疗保险待遇水平,完善我市职工医疗保险制度,按照2017年市政府九届五次常务会议要求,我市出台了《城镇职工基本医疗保险暂行办法》《国家公务员医疗补助暂行办法》、《城镇职工意外伤害保险暂行办法》,政策解读如下:
一、文件出台背景及实施意义
    今年十三届全国人大一次会议期间,李克强总理在回答中外记者会上提出,运用多种制度不让“一个人患大病,全家都倒下”。目前我市现行的职工医保制度受起步初期经济情况制约,仅启动了基本医保,而相关补充医疗保险制度未实现同步建立,造成我市职工医保制度单一,与城乡居民医保和周边地市职工医保相比,存在待遇支付水平低、支付限额低等问题。同时我市职工基本医疗保险暂行办法自2013年8月1日起实施,有效期至2016年12月31日,期限届满,急需按规定进行修订、评估,重新发布。同步启动的《辛集市国家公务员医疗补助暂行办法》、《辛集市城镇职工意外伤害保险暂行办法》将是对我市职工基本医保政策体系的一项完善和补充,将进一步提高我市职工医保参保人员的医疗报销水平,是我市共享发展、谋划利民实事,切实增强人民群众获得感幸福感安全感的重要举措。
二、文件出台政策依据
1《辛集市人民政府关于印发辛集市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》(辛政〔2013〕12号),2013年7月16日印发。
2、国务院办公厅转发劳动保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助的意见》的通知(国办发〔2000〕37号),2000年4月29日印发。
3、河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法(冀政办〔2001〕2号),2001年1月15日印发。
4、河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅关于调整省直公务员医疗补助有关政策的意见(冀劳社〔2007〕61号),2007年10月25日印发。
三、文件的适用范围
我市辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位,均列入职工基本医疗保险实施范围。
文件主要内容说明
   (一)城镇职工基本医疗保险主要内容
根据对我市城镇职工医保基金2013-2017年运行情况进行分析,我市城镇职工基本医疗保险基金运行平稳,报销比例相对比较合理。因此,此次基本医疗保险暂行办法未对征缴比例、报销比例等核心条款进行调整,重点对办理环节和办理程序进行了明确和优化。
1)将单位欠费期由3个月调整为6个月。参保后欠缴基本医保费在6个月及以内的,补缴欠费后,欠费期间的医疗费准予报销,按规定补划个人账户;欠费时间超过6个月的,补缴用人单位及个人欠费后,给予补划个人账户,欠费期间的医疗费不予报销。
2)增加了慢性病和特种病的种类。其中慢性病增加了3种达到22种,特殊病增加了4种达到7种,共达到29种,符合上级要求。
3)提高了统筹区域外报销比例。跨省住院的,基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例,比在统筹区域内支付标准基础上降低比例由原来的15%调整为10%,更加惠民便民。
4)提高了离休干部、建国前老工人、二等乙革命伤残军人的医药费。医药费筹集标准由每人每月1000元暂调整为每人每月3000元。
(二)公务员医疗补助的主要内容
1)重点解决的几个方面
1、报销比例。目前,我市设有职工医保和城乡居民医保两项医保制度,其中职工医保人均筹资6300.6元/年,住院实际报付比例为60%左右,城乡居民医保人均筹资620元/年,住院实际报付比例为50%左右,职工医保政策吸引力存在不足,参保结构不合理,政策持续性差。实施公务员医疗补助办法后,将进一步提高参保人员的住院待遇报销水平,对个人自付的费用再报销70%以上,使实际报销比例达到90%。
2、支付限额。目前,我市职工医保年度支付限额为40万元,其中基本医保支付限额为12万元,大额补充保险支付限额为28万元,较城乡居民医保年度支付限额的45万元(基本医保支付限额15万元,大病保险赔付限额30万元)偏低,实施公务员医疗补助办法后,我市职工医保年度支付限额将达到70万元。
3、门诊报销。目前,我市城乡居民医保设有一般诊疗费用于参保居民门诊报销,每人每年60元。而我市职工医保门诊报销制度尚未建立,公务员医疗补助办法的实施将填补我市职工医保门诊统筹制度方面的空白。
4、健康体检补助。按照国务院《十三五卫生与健康规划》提出的强化疾病预防和健康信息管理的要求,我市拟将公务员定期身体健康检查纳入公务员医疗补助支出范畴,每年组织参保人员进行健康体检,并建立健全该人群身体健康档案,逐步实现医疗保障以治病为中心向以疾病预防为中心的转变。
2)实施范围
1、我市国家公务员及参照公务员管理单位的工作人员和退休人员。
2、财政补助事业单位的工作人员和退休人员,参照本办法执行。
3、经有关部门批准的按本办法规定缴费的其他经费自筹事业单位、企业单位工作人员和退休人员,参照本办法执行。
4、未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的“两院”院士、省级以上劳模、省管优秀专家、获得亚洲或世界冠军的运动员。在参加基本医疗保险的基础上享受国家公务员医疗补助政策。
3)基金筹集
医疗补助基金的筹资标准为列入公务员医疗补助范围人员上年度工资总额和退休金总额的6.5%。今后根据经济发展和财政负担能力以及基金运行等情况可适当调整。
4)基金使用
1、用于普通病种门诊医疗费的补助。参保职工享受普通病种门诊医疗费,起付标准为一级及以下医疗机构200元,二级医疗机构300元,三级医疗机构400元,支付比例80%,支付限额为每年每人2000元。
2、用于职工基本医保统筹基金年度支付限额以内部分的补助。参保职工因特种病门诊、住院发生的医疗费用,按照职工基本医保报销后,符合国家规定范围的自负部分扣除起付标准,剩余医疗费用由公务员医疗补助基金支付,支付标准为:一级及以下医疗机构90%,二级医疗机构70%,三级医疗机构50%。
3、用于超过职工基本医保统筹基金年度支付限额,进入大额医保年度赔付限额以内部分的补助。参保职工因特种病门诊、住院发生的医疗费用,按照大额医保报销后,符合国家规定范围的自负部分医疗费用由公务员医疗补助基金支付80%。
4、用于超过职工大额医保年度赔付限额以后的补助。参保职工因特种病门诊、住院发生的医疗费用,按照城镇职工基本医疗保险和大额补助规定报销后,符合国家规定范围的自负部分医疗费用由公务员医疗补助基金支付90%。
5、用于参保人员定期身体健康检查的补助。每年组织参保人员进行健康体检一次,建立健全该人群身体健康档案,把健康体检工作与门诊就医购药结合起来。
6、每个结算年度医疗补助基金支付医疗费的支付限额为30万元。
(三)意外伤害保险暂行办法的主要内容
为保障本市参保职工意外伤害医疗,参照城乡居民意外伤害暂行办法,起草完善了我市《城镇职工意外伤害保险暂行办法》,待遇支付标准同职工基本医保,意外伤害暂行办法将使职工医保待遇享受更加公平合理,职工医保政策更加趋于规范和完善。

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